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FORMULARIO DE PORTABILIDAD
1. Diligencie la información para validar datos
Tipo Ide.
(Ninguno)
Adulto sin identificar
Carné diplomático
Certificado de Nacido Vivo
Cédula de Ciudadanía
Cédula de Extranjería
Menor sin identificación
NIT
Pasaporte
Permiso Especial De Permanencia
Permiso de Protección Temporal
Registro Civil
Salvoconducto
Tarjeta de Identidad
Numero Ide.
Fecha Nacimiento
Seleccione la imagen del Balde
Es Benef
Código del departamento de afiliación del paciente
Código del municipio de afiliación del paciente
Id
Habilita para registrar otras
NO
SI
2. Datos Básicos del Afiliado
Pri. Apellido
Seg. Apellido
Pri. Nombre
Seg. Nombre
Tipo Ide.
(Ninguno)
Adulto sin identificar
Carné diplomático
Certificado de Nacido Vivo
Cédula de Ciudadanía
Cédula de Extranjería
Menor sin identificación
NIT
Pasaporte
Permiso Especial De Permanencia
Permiso de Protección Temporal
Registro Civil
Salvoconducto
Tarjeta de Identidad
Numero Ide.
Depto Expedición
(Ninguno)
AMAZONAS
ANTIOQUIA
ARAUCA
ATLANTICO
BARRANQUILLA D.E
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CARTAGENA D.E.
CASANARE
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAJIRA
GUAVIARE
HUILA
MAGDALENA
META
NARIÑO
NORTE DE SANTANDER
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTAMARTA D.E
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE
VAUPES
VICHADA
Municipio
(Ninguno)
Fecha Expedición
Fecha Nacimiento
Dirección
Teléfono
Depto Residencia
(Ninguno)
AMAZONAS
ANTIOQUIA
ARAUCA
ATLANTICO
BARRANQUILLA D.E
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CARTAGENA D.E.
CASANARE
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAJIRA
GUAVIARE
HUILA
MAGDALENA
META
NARIÑO
NORTE DE SANTANDER
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTAMARTA D.E
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE
VAUPES
VICHADA
Municipio
(Ninguno)
E-mail
3. Datos de Portabilidad
Deprtamento
(Ninguno)
AMAZONAS
ANTIOQUIA
ARAUCA
ATLANTICO
BARRANQUILLA D.E
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CARTAGENA D.E.
CASANARE
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAJIRA
GUAVIARE
HUILA
MAGDALENA
META
NARIÑO
NORTE DE SANTANDER
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTAMARTA D.E
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE
VAUPES
VICHADA
Municipio
(Ninguno)
Periodo Inicia
Finaliza
Motivo Portabilidad
(Ninguno)
COMISION DE ESTUDIOS
LICENCIA DE MATERNIDAD
OTRA
RAZONES FAMILIARES
VACACIONES
Especifique el Otro Motivo de la Portabilidad
Id